ISTITUTO NAZIONALE PER LA MEDIAZIONE E L'ARBITRATO ORG N° ...
DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA ASSICURATIVA
Alla segreteria dell’Organismo di mediazione ........ iscritto al n.... del registro degli organismi deputati alla gestione delle conciliazioni – Ministero della Giustizia.
Ambito della controversia:
Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli o natanti
- denominazione dell'Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro: Alfa S.P.A.
- luogo del sinistro* città _____________ via ______________ (“bivio __________”)
- numero e data del sinistro: __________________ del __.__.____
- numero della polizza _______________
- tipo del veicolo danneggiato ______________ targa* ______
- tipo del veicolo che ha causato il sinistro ______________ targa* ______
- esiti della procedura d'offerta prevista dagli art. 148 e 149 del C.d. A.: risarcimento parziale
- importo offerto dall'impresa assicuratrice: € 3.500,00 oltre € 500,00 per onorari
- il sinistro è stato gestito con la procedura di risarcimento diretto ex art 149 del CdA
MEMORIE
Il sig. Primo alla guida della propria autovettura ____________ tg. AA111AA percorreva Via ____________ con direzione ____________. Giunto all’altezza dell’intersezione stradale con Via ____________ veniva tamponato dalla ____________ tg. BB222BB di proprietà e condotta dal sig. Secondo.
Le parti sottoscrivevano modello CAI a conferma della predetta dinamica.
Con scrittura privata del_______ il sig. Primo cedeva alla Gamma S.r.l. il credito derivante dalle riparazioni dell’autovettura danneggiata nel sinistro de quo.
La Gamma s.r.l. con racc. a/r del 20.09.2011 a mezzo dell’Avv. Marco Tullio inoltrava alla Beta S.p.A. compagnia assicuratrice dell’automobile ____________ ____________ tg. AA111AA formale richiesta di risarcimento danno ex art. 149 cod. ass..
A fronte della responsabilità non contestata della controparte sig. Secondo la società assicuratrice Beta offriva l’importo di € 3.500,00 (oltre ad € 500,00 a titolo di onorari) a titolo di risarcimento del danno materiale sebbene i costi di riparazione dell’autoveicolo ammontino ad € 5.640,00 come da fattura allegata.
La società Gamma S.r.l.r richiede pertanto un importo residuo pari ad € 2.130,00 oltre onorari a completo ristoro dei danni patiti dall’autovettura ____________ ____________ tg. AA111AA.
